仕事上や通勤中の怪我で受診される患者さんへ
- 2023年11月29日
- お知らせ
仕事上や通勤中の怪我で受診される患者さんへ
法律の規定により仕事上の怪我や通勤中の怪我では健康保険は使えません。
診療を受けられる場合は、会社（事業主）から下記の書類の①～④のいずれかの書類を請求したうえで、当院へ提出してください。
提出のない場合は自費診療となります（提出後に返金処理を行います）
①【様式第５号】 仕事上のけがや病気で初めて医療機関を受診される場合
療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書 業務災害用・複数業務要因災害用用
②【様式第６号】 仕事上のけがで他院にて治療をうけていて、当院へ転院する場合
療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届
③【様式第16号の3】 通勤中のけがで初めて医療機関を受診される場合
療養給付たる療養の給付請求書 通勤災害用
④【様式第16号の4】 通勤中のけがで他院にて治療をうけていて、当院へ転院する場合
療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届
●自費診療でお渡しした領収書は大切に保管してください。返金時に返却いただきます
●文書代、サポーター代、テープやガーゼ代は労災保険の適応となりませんので、返金できません。
●労災保険で診療を行ったが、労働基準監督署より不支給が決定された場合、不支給決定から１ヵ月以内に診療費をお支払いいただきます。健康保険が適応される場合は自己負担分をお支払いいただきます。